Diabetes mellitus typu 1

Diabetes mellitus typu 1 je endokrinní onemocnění charakterizované nedostatečnou tvorbou inzulínu a zvýšenou hladinou glukózy v krvi. V důsledku déletrvající hyperglykémie pacienti trpí žízní, hubnou a rychle se unaví. Charakterizované bolestmi svalů a hlavy, křečemi, svěděním kůže, zvýšenou chutí k jídlu, častým močením, nespavostí, návaly horka. Diagnostika zahrnuje klinický rozhovor, laboratorní testy krve a moči, které odhalí hyperglykémii, nedostatek inzulínu a metabolické poruchy. Léčba se provádí pomocí inzulínové terapie, předepisuje se dieta a fyzické cvičení.

Obecné informace

Termín „cukrovka“ pochází z řečtiny a znamená „tekoucí, unikající“, takže název nemoci popisuje jeden z jejích klíčových příznaků – polyurii, průchod velkého množství moči. Diabetes 1. typu se také nazývá autoimunitní, inzulin-dependentní a juvenilní. Onemocnění se může projevit v jakémkoli věku, ale častěji se projevuje u dětí a dospívajících. V posledních desetiletích došlo k nárůstu epidemiologických ukazatelů. Prevalence všech forem diabetes mellitus je 1-9%, inzulin-dependentní varianta patologie představuje 5-10% případů. Incidence závisí na etnickém původu pacientů a je nejvyšší mezi skandinávskými národy.

Příčiny diabetu 1. typu

Faktory přispívající k rozvoji onemocnění jsou nadále studovány. Nyní bylo zjištěno, že diabetes mellitus 1. typu vzniká na základě kombinace biologické predispozice a vnějších nepříznivých vlivů. Mezi nejpravděpodobnější příčiny poškození slinivky břišní a snížení produkce inzulínu patří:

• Dědičnost. Tendence k inzulin-dependentnímu diabetu se přenáší v přímé linii – z rodičů na děti. Bylo identifikováno několik kombinací genů predisponujících k onemocnění. Nejčastěji se vyskytují mezi obyvateli Evropy a Severní Ameriky. Mít postiženého rodiče zvyšuje riziko dítěte o 4–10 % ve srovnání s běžnou populací.
• Neznámé vnější faktory. Existují určité vlivy prostředí, které vyvolávají diabetes 1. typu. Tuto skutečnost potvrzuje fakt, že jednovaječná dvojčata, která mají naprosto stejnou sadu genů, onemocní společně pouze ve 30–50 % případů. Bylo také zjištěno, že lidé, kteří se stěhovali z oblasti s nízkou incidencí do oblasti s vyšší epidemiologií, mají vyšší pravděpodobnost rozvoje diabetu než ti, kteří migraci odmítli.
• Virové infekce. Autoimunitní odpověď na pankreatické buňky může být spuštěna virovou infekcí. Nejpravděpodobnějším vlivem jsou viry Coxsackie a zarděnek.
• Chemikálie, léky. Beta buňky žlázy, která produkuje inzulín, mohou být poškozeny některými chemikáliemi. Příklady takových sloučenin jsou jed na krysy a lék pro pacienty s rakovinou.

Patogeneze

Patologie je založena na nedostatečné produkci hormonu inzulínu v beta buňkách Langerhansových ostrůvků pankreatu. Tkáně závislé na inzulínu zahrnují játra, tuk a svaly. Když se sníží sekrece inzulínu, přestanou brát glukózu z krve. Nastává stav hyperglykémie – klíčový příznak diabetes mellitus. Krev houstne, dochází k narušení průtoku krve v cévách, což se projevuje zhoršením zraku a trofickými lézemi končetin.

Nedostatek inzulínu stimuluje odbourávání tuků a bílkovin. Dostávají se do krevního oběhu a jsou pak metabolizovány v játrech na ketony, které se stávají zdrojem energie pro tkáně nezávislé na inzulínu, včetně mozkové tkáně. Když koncentrace cukru v krvi překročí 7-10 mmol/l, aktivuje se alternativní cesta vylučování glukózy – ledvinami. Rozvíjí se glukosurie a polyurie, což má za následek zvýšené riziko tělesné dehydratace a nedostatku elektrolytů. Ke kompenzaci ztráty vody se zvyšuje pocit žízně (polydipsie).

Klasifikace

Podle doporučení Světové zdravotnické organizace se diabetes mellitus 1. typu dělí na autoimunitní (vyprovokovaný produkcí protilátek proti buňkám žlázy) a idiopatický (ve žláze nejsou žádné organické změny, příčiny patologie zůstávají neznámé). Vývoj onemocnění probíhá v několika fázích:

1. Identifikace predispozice. Provádějí se preventivní prohlídky, zjišťuje se genetická zátěž. S přihlédnutím k průměrným statistickým ukazatelům pro danou zemi se vypočítá úroveň rizika rozvoje onemocnění v budoucnu.
2. Počáteční počáteční moment. Dochází k aktivaci autoimunitních procesů a poškození β-buněk. Protilátky jsou již produkovány, ale produkce inzulínu zůstává normální.
3. Aktivní chronická autoimunitní inzulitida. Titr protilátek se zvyšuje a počet buněk produkujících inzulín se snižuje. Je stanoveno vysoké riziko rozvoje diabetu v příštích 5 letech.
4. Hyperglykémie po zatížení sacharidy. Významná část buněk produkujících inzulín je zničena. Produkce hormonů klesá. Normální hladiny glukózy nalačno jsou udržovány, ale hyperglykémie je detekována do 2 hodin po jídle.
5. Klinická manifestace onemocnění. Objevují se příznaky charakteristické pro diabetes mellitus. Sekrece hormonů je prudce snížena, 80-90% buněk žlázy podléhá destrukci.
6. Absolutní nedostatek inzulínu. Všechny buňky odpovědné za syntézu inzulínu umírají. Hormon se do těla dostává pouze ve formě drogy.

Příznaky diabetu 1. typu

Hlavními klinickými příznaky onemocnění jsou polyurie, polydipsie a hubnutí. Nutkání močit se stává častějším, objem denní moči dosahuje 3-4 litrů, někdy se objevuje noční pomočování. Pacienti pociťují žízeň, sucho v ústech a vypijí až 8–10 litrů vody denně. Chuť k jídlu se zvyšuje, ale tělesná hmotnost klesá o 5-12 kg za 2-3 měsíce. Kromě toho můžete pociťovat nespavost v noci a ospalost během dne, závratě, podrážděnost a únavu. Pacienti pociťují neustálou únavu a mají potíže s výkonem své obvyklé práce.

Objevuje se svědění kůže a sliznic, vyrážky a ulcerace. Stav vlasů a nehtů se zhoršuje, rány a jiné kožní léze se dlouho nehojí. Porucha průtoku krve v kapilárách a cévách se nazývá diabetická angiopatie. Poškození kapilár se projevuje sníženým viděním (diabetická retinopatie), sníženou funkcí ledvin s otoky, arteriální hypertenzí (diabetická nefropatie), nerovnoměrným ruměncem na tvářích a bradě. Při makroangiopatii, kdy jsou do patologického procesu zapojeny žíly a tepny, začíná postupovat ateroskleróza cév srdce a dolních končetin a vzniká gangréna.

U poloviny pacientů se objeví příznaky diabetické neuropatie, která je důsledkem nerovnováhy elektrolytů, nedostatečného prokrvení a otoku nervové tkáně. Zhoršuje se vodivost nervových vláken, vyvolávají se křeče. Při periferní neuropatii si pacienti stěžují na pálení a bolest nohou, zejména v noci, pocit mravenčení, necitlivost a zvýšenou citlivost na dotek. Autonomní neuropatie je charakterizována poruchami funkcí vnitřních orgánů – objevují se příznaky poruch trávení, parézy močového měchýře, urogenitální infekce, erektilní dysfunkce a angina pectoris. Při fokální neuropatii se tvoří bolest různé lokalizace a intenzity.

Komplikace

Dlouhodobé narušení metabolismu sacharidů může vést k diabetické ketoacidóze, což je stav charakterizovaný akumulací ketonů a glukózy v plazmě a zvýšenou kyselostí krve. Vyskytuje se akutně: mizí chuť k jídlu, objevuje se nevolnost a zvracení, bolesti břicha a zápach acetonu ve vydechovaném vzduchu. Při absenci lékařské péče nastává zmatenost, kóma a smrt. Pacienti se známkami ketoacidózy vyžadují neodkladnou léčbu. Mezi další nebezpečné komplikace diabetu patří hyperosmolární kóma, hypoglykemické kóma (při nesprávném použití inzulinu), „diabetická noha“ s rizikem amputace končetiny, těžká retinopatie s úplnou ztrátou zraku.

Diagnostika

Pacienti jsou vyšetřováni endokrinologem. Dostatečnými klinickými kritérii pro onemocnění jsou polydipsie, polyurie, změny hmotnosti a chuti k jídlu – známky hyperglykémie. Během průzkumu lékař také objasňuje přítomnost dědičné zátěže. Podezřelou diagnózu potvrzují výsledky laboratorních testů krve a moči. Detekce hyperglykémie umožňuje odlišit diabetes mellitus od psychogenní polydipsie, hyperparatyreózy, chronického selhání ledvin a diabetes insipidus. Ve druhé fázi diagnózy se provádí diferenciace různých forem diabetu. Komplexní laboratorní vyšetření zahrnuje následující testy:

• Glukóza (krev). Stanovení cukru se provádí třikrát: ráno nalačno, 2 hodiny po sacharidové zátěži a před spaním. Hyperglykémie je indikována naměřenými hodnotami 7 mmol/l nalačno a 11,1 mmol/l po konzumaci sacharidových potravin.
• Glukóza (moč). Glukosurie ukazuje na přetrvávající a těžkou hyperglykémii. Normální hodnoty pro tento test (v mmol/l) jsou do 1,7, hraniční - 1,8-2,7, patologické - více než 2,8.
• Glykovaný hemoglobin. Na rozdíl od volné glukózy nevázané na protein zůstává množství glykosylovaného hemoglobinu v krvi relativně konstantní po celý den. Diagnóza diabetu je potvrzena v míře 6,5 % a více.
• Hormonální testy. Provádějí se testy na inzulín a C-peptid. Normální koncentrace imunoreaktivního inzulínu v krvi nalačno se pohybuje od 6 do 12,5 µU/ml. Indikátor C-peptidu umožňuje vyhodnotit aktivitu beta buněk a objem produkce inzulínu. Normální výsledek je 0,78-1,89 μg/l; u diabetes mellitus je koncentrace markeru snížena.
• Metabolismus bílkovin. Provádějí se testy na kreatinin a močovinu. Konečné údaje umožňují objasnit funkčnost ledvin a míru změny metabolismu bílkovin. Pokud jsou ledviny poškozeny, jsou hladiny vyšší než normálně.
• Metabolismus lipidů. Pro včasné odhalení ketoacidózy se vyšetřuje obsah ketolátek v krevním řečišti a moči. Pro posouzení rizika aterosklerózy se zjišťuje hladina cholesterolu v krvi (celkový cholesterol, LDL, HDL).

Léčba diabetu 1. typu

Úsilí lékařů je zaměřeno na odstranění klinických projevů diabetu, stejně jako na prevenci komplikací, učí pacienty samostatně udržovat normoglykémii. Pacienty doprovází multiprofesní tým specialistů, který zahrnuje endokrinology, odborníky na výživu a instruktory pohybové terapie. Léčba zahrnuje konzultace, užívání léků a edukační sezení. Mezi hlavní metody patří:

• Inzulínová terapie. Užívání inzulinových přípravků je nezbytné pro maximální dosažitelnou kompenzaci metabolických poruch a prevenci hyperglykémie. Injekce jsou životně důležité. Režim podávání se sestavuje individuálně.
• Strava. Pacientům je předepsána nízkosacharidová dieta včetně ketogenní (ketony slouží jako zdroj energie místo glukózy). Základem stravy je zelenina, maso, ryby a mléčné výrobky. Zdroje komplexních sacharidů – celozrnné pečivo, cereálie – jsou povoleny s mírou.
• Dávkovaná individuální fyzická aktivita. Pohybová aktivita je prospěšná pro většinu pacientů, kteří nemají závažné komplikace. Lekce jsou vybírány individuálně instruktorem fyzikální terapie a vedeny systematicky. Délku a intenzitu tréninku stanoví specialista s ohledem na celkový zdravotní stav pacienta a úroveň kompenzace diabetu. Je předepsána pravidelná chůze, atletika a sportovní hry. Silové sporty a maratonský běh jsou kontraindikovány.
• Trénink sebeovládání. Úspěch udržovací léčby diabetu do značné míry závisí na míře motivace pacientů. Na speciálních hodinách jsou informováni o mechanismech onemocnění, možných způsobech kompenzace, komplikacích a je zdůrazněn význam pravidelného sledování množství cukru a užívání inzulinu. Pacienti se učí dovednosti samostatného provádění injekcí, výběru potravinových produktů a vytváření menu.
• Prevence komplikací. Léky se používají ke zlepšení enzymatické funkce žlázových buněk. Patří sem látky podporující okysličení tkání a imunomodulační léky. Včasná léčba infekcí, hemodialýza a antidotová terapie se provádí k odstranění sloučenin, které urychlují vývoj patologie (thiazidy, kortikosteroidy).

Z experimentálních léčebných metod stojí za zmínku vývoj speciálních DNA vakcín pro léčbu diabetes mellitus v rané fázi vývoje. U pacientů, kteří dostávali intramuskulární injekce po dobu 12 týdnů, se zvýšily hladiny C-peptidu, markeru aktivity buněk pankreatických ostrůvků. Dalším směrem výzkumu je přeměna kmenových buněk na žlázové buňky produkující inzulín. Pokusy provedené na potkanech přinesly pozitivní výsledky, ale pro použití metody v klinické praxi je nutný důkaz o bezpečnosti postupu.

Prognóza a prevence

Inzulin-dependentní forma diabetes mellitus je chronické onemocnění, ale správná udržovací terapie umožňuje pacientům udržet si vysokou kvalitu života. Preventivní opatření dosud nebyla vyvinuta, protože přesné příčiny onemocnění nebyly objasněny. V současné době se všem ohroženým lidem doporučuje podstoupit každoroční vyšetření k odhalení onemocnění v raném stádiu a urychlené zahájení léčby. Toto opatření umožňuje zpomalit proces tvorby přetrvávající hyperglykémie a minimalizuje pravděpodobnost komplikací.